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Infezioni sessualmente trasmissibili: diagnosi, terapia e profilassi

🩺 In questo articolo vengono spiegate e analizzate le malattie se**ualmente trasmissibili meno conosciute come quelle dovute a funghi e parassiti. In più, troverete informazioni su diagnosi, terapia e profilassi. 💡Scopriamo insieme di cosa si tratta!

Lorenzo Tramontana

• 10 min read
Infezioni sessualmente trasmissibili: diagnosi, terapia e profilassi
Imagine di copertina [www.magazinefemminile.it]

Infezioni fungine

Funghi dermatofiti: sono miceti appartenenti al phylum degli Ascomiceti, presentano la morfologia delle muffe (Fig. 16), invadono le parti del corpo contraddistinte dall’abbondanza di cheratina, quindi pelle, unghie e capelli, e sono responsabili della tinea (chiamata anche tigna o dermatofitosi), che può colpire vari distretti corporei. Ne esistono tre generi principali, cioè Microsporum, Trichophyton ed Epidemophyton.

Figura 16 – Funghi dermatofiti al microscopio ottico. Microsporum canis (A), Trichophyton rubrum (B) ed Epidermophyton floccosum (C) [www.adelaide.edu.au/mycology]

A seconda dell’area coinvolta, la malattia prende un nome diverso: tinea corporis (aree glabre), tinea capitis (scalpo), tinea pedis (piedi), tinea manuum (mani), tinea faciei (viso), tinea unguium od onicomicosi (unghie) e tinea cruris (inguine). Concentrandoci su quest’ultima, essa determina la formazione di un eritema centrifugo con desquamazione e prurito (Fig. 17), ha una maggiore frequenza nei maschi, e i fattori che aumentano la probabilità di insorgenza sono caldo e umidità, sudorazione, obesità, pantaloni stretti e costume bagnato. Oltre a essere trasmessa mediante rapporti sessuali in seguito a un contatto cute-cute, ulteriori cause dell’infezione sono lo scambio di asciugamani, di biancheria intima e sex toys. Lo stesso riguarda la candidosi, di cui parleremo subito dopo.

Figura 17 – Tinea cruris nell’uomo (A) e nella donna (B) [https://raviclinic.com / https://dermnetnz.org]

Candida albicans: è un ascomicete lievitiforme (Fig. 18) che raffigura un componente del nostro microbiota, ovvero dell’insieme di microorganismi commensali che abitano il nostro corpo. È localizzato specialmente a livello cutaneo, intestinale e vaginale, e in alcune condizioni può provocare candidosi superficiali o profonde. Le prime sono quelle muco-cutanee e ne esistono varie forme, tra cui candidosi intertriginosa, dermatite da pannolino, candidosi ungueale, candidosi orale (mughetto) e candidosi vulvo-vaginale. Le seconde, che colpiscono gli organi interni, si distinguono in respiratorie, renali, oculari, endocarditi, encefaliti, meningiti, osteomieliti e artriti.

I fattori che favoriscono le infezioni profonde sono l’abbassamento delle difese immunitarie in seguito a uso di corticosteroidi, diabete mellito, AIDS, terapia immunosoppressiva, chemioterapia o radioterapia e alterazione del microbiota a causa di utilizzo prolungato di antibiotici, mentre quelli che facilitano l’insorgenza delle infezioni superficiali sono variazioni ormonali, scarsa igiene intima, vestiti attillati e poco traspiranti, sudorazione e macerazione di alcune zone cutanee (pieghe interdigitali, area sotto-mammaria, inguine, natiche, pieghe di grasso dell’addome, piega del collo), uso dei pannoloni che possono aumentare la sudorazione a livello genitale. Focalizzandoci sulle candidosi superficiali, e più precisamente su quelle che coinvolgono le parti intime, i sintomi sono soprattutto bruciore durante la minzione o nei rapporti sessuali, prurito, arrossamento, dolore, irritazione e gonfiore della zona interessata. Le donne possono avere perdite vaginali acquose o cremose di colore biancastro, mentre negli uomini è possibile la comparsa di balanite (infiammazione del glande che appare arrossato, gonfio e ricoperto da una secrezione biancastra).

Figura 18 – C. albicans al microscopio ottico [https://microbeonline.com]

Infezioni parassitarie

Trichomonas vaginalis: è un protozoo flagellato di forma rotondeggiante che rappresenta l’agente eziologico della tricomoniasi (Fig. 19). Esso aderisce alle mucose vaginale e uretrale, alle ghiandole di Bartolino, alla prostata e alle vescicole seminali, dove si nutre di batteri e leucociti, prolifera e produce degli enzimi che rompono le cellule, con conseguente rilascio di detriti che vengono inglobati dal parassita. L’infezione può decorrere in maniera asintomatica o dare i seguenti sintomi: perdite vaginali giallo-verdastre e schiumose che emanano un odore di pesce, disuria, dolore vulvare e perineale nelle donne, perdite schiumose o purulente, disuria, pollachiuria, irritazione uretrale, epididimite e prostatite negli uomini. La malattia è più usuale nelle donne, e incrementa il rischio di contrarre e trasmettere l’HIV. Oltre che con i rapporti sessuali, la trasmissione avviene anche tramite asciugamani, vestiti e oggetti contaminati.

Figura 19 – A) Immagine in 3D del T. vaginalis; B) T. vaginalis al microscopio ottico in uno striscio vaginale colorato con Giemsa [www.nurse24.it / http://mikrobiologie.lf3.cuni.cz]

Phthirus pubis: chiamato pittorescamente “farfalla d’amore” e volgarmente “piattola”, è un artropode che raffigura il pidocchio del pube, che causa la pediculosi (o ftiriasi) pubica. Si presenta con un corpo ovale, appiattito a livello dorso-ventrale, e con tre zampe, di cui due hanno un artiglio che serve per ancorarsi ai peli (Fig. 20A). Si attacca in particolare ai peli pubici e perianali, e in maniera occasionale alle ciglia, alle sopracciglia, alla barba e ai peli ascellari, si nutre del sangue alla base del bulbo pilifero e depone le uova che rimangono adese ai peli (Fig. 20B e 21A). Il sintomo principale è il prurito, ma è possibile anche la comparsa di macule cutanee grigio-bluastre sui glutei e sulle cosce a causa dell’azione anticoagulante della saliva del parassita (Fig. 21B). In caso di infestazione delle ciglia, si ha bruciore e irritazione oculare. Un semplice contatto cute-cute è sufficiente a garantire la trasmissione, che può verificarsi anche mediante vestiti, biancheria, asciugamani e lenzuola, sui quali possono depositarsi le uova nel caso in cui si stacchino.

Figura 20 – Adulto maschio (A) e uovo (B) di P. pubis al microscopio ottico [www.cdc.gov]
Figura 21 – Uova di P. pubis sui peli pubici (A) e macule cutanee bluastre sulla coscia (B) [www.msdmanuals.com]

Gran parte dei microorganismi descritti possono essere trasmessi anche verticalmente, ossia da madre a feto (durante la gravidanza o al momento del parto), di conseguenza sono inclusi nel cosiddetto complesso STORCH (Sifilide Toxoplasmosi Other Rosolia Citomegalovirus Herpes). Tra questi abbiamo C. trachomatis, N. gonorrohoeae, T. pallidum, HIV, HPV, HBV, HSV, C. albicans e T. vaginalis, ognuno con effetti gravi o lievi sul neonato:

  • Ophthalmia neonatorum, una congiuntivite purulenta con edema palpebrale che può portare alla cecità (C. trachomatis e N. gonorrohoeae);
  • Sifilide congenita con incisivi a forma di cacciavite, cheratite, tibia a sciabola, naso a sella e ispessimento unilaterale della clavicola (T. pallidum);
  • Papillomatosi respiratoria ricorrente che colpisce le corde vocali (HPV);
  • Epatite B acuta con letargia, ittero, addome gonfio e ritardo della crescita (HBV);
  • Erpete neonatale con vescicole cutanee, lesioni dell’occhio, microcefalia e idrocefalo (HSV);
  • Candidosi neonatale che si presenta con eruzione cutanea eritematosa maculare, che evolve in desquamazione, in varie parti del corpo, e mughetto del cavo orale con placche biancastre nell’orofaringe (C. albicans).
  • Tricomoniasi con infezione del tratto urinario e vaginale (T. vaginalis).

C’è da dire che l’epatite B acuta, l’erpete, la candidosi e la tricomoniasi sono condizioni abbastanza rare.

Diagnosi

Le infezioni sessualmente trasmissibili hanno differenti approcci diagnostici che in alcuni casi includono sia un esame obiettivo che delle analisi di laboratorio. Poiché all’esame obiettivo alcune malattie possono presentare un aspetto simile, è fondamentale effettuare una diagnosi differenziale tra donovanosi, sifilide primaria, cancroide, linfogranuloma, herpes cronica con ulcere, condilomi acuminati e carcinoma spinocellulare (un tipo di tumore cutaneo). Elenchiamo le tecniche diagnostiche per ogni patologia:

  • HIV: dosaggio degli anticorpi anti-HIV su campioni di siero tramite test ELISA (saggio immuno-assorbente legato a un enzima), la cui eventuale positività richiede la conferma con il Western blot, che ricerca anticorpi contro specifiche proteine del virus (p24, p17, gp41, gp120);
  • HPV: ispezione macroscopica dei condilomi, anoscopia per i polipi, laringoscopia per i papillomi e i carcinomi orofaringei, peniscopia per i tumori penieni, Pap test (test di Papanicolaou) per il carcinoma della cervice uterina (usato molto anche per lo screening), ricerca del DNA virale su tamponi o biopsie;
  • HBV: ricerca dei componenti del virus (HbeAg, HbsAg) e i relativi anticorpi (HbeAb e HbsAb) nel siero mediante test ELISA. L’HbsAg è il marcatore di infezione per eccellenza, la persistenza oltre sei mesi è segno di progressione verso la malattia cronica. La sua scomparsa è concomitante con la comparsa degli HbsAb, che indicano guarigione e conferiscono immunità ad infezioni seguenti. L’HbeAg è associato ad elevati livelli di DNA virale nel sangue, malattia epatica attiva e alto grado di infettività, mentre l’HbeAb indica una replicazione più bassa del virus. Di solito questi test sono accoppiati con esami di chimica clinica per valutare i livelli dei marcatori epatici (bilirubina, ALT, AST, gamma-GT, fosfatasi alcalina), che sono elevati nell’epatite;
  • HSV: osservazione delle lesioni e ricerca del DNA virale nel liquido contenuto nelle vescicole;
  • Gonorrea: analisi microscopica e colturale delle secrezioni uretrali o vaginali, ricerca del DNA batterico negli stessi campioni;
  • Infezione da Chlamydia: dosaggio degli anticorpi sierici e ricerca del DNA batterico nell’essudato vaginale, cervicale o uretrale, nelle urine o, in caso di ulcere che fanno pensare al linfogranuloma, nell’essudato proveniente da queste;
  • Sifilide: test sierologici non treponemici o aspecifici che ricercano anticorpi contro la cardiolipina, un fosfolipide con cui il batterio si ricopre quando lisa le cellule [Venereal disease research laboratory (VDRL) e rapid plasma reagin (RPR)]. Se danno un risultato positivo, devono essere confermati con i test sierologici treponemici o specifici, che ricercano anticorpi contro il batterio [test di assorbimento degli anticorpi treponemici fluorescenti (FTA-ABS) e saggio di emoagglutinazione (TPHA)];
  • Donovanosi: ispezione delle lesioni nodulari o ulcerative, osservazione al microscopio degli strisci di campioni prelevati dalle lesioni, esame istologico su biopsie, e ricerca del DNA batterico nell’essudato contenuto nelle ulcere;
  • Cancroide: esame obiettivo delle lesioni e ricerca del DNA batterico nell’essudato o nel pus prelevati dalle ulcere;
  • Candidosi e tigna: osservazione delle lesioni, esame microscopico e colturale delle squame prelevate dalle lesioni mediante raschiamento;
  • Tricomoniasi: test dell’odore, esame microscopico delle secrezioni vaginali o uretrali, o dei tamponi uretrali. Può capitare che la presenza del parassita venga rilevata accidentalmente nel Pap test;
  • Pediculosi pubica: ispezione dei peli pubici per la presenza delle uova di colore bianco-grigiastro traslucide.

Terapia e profilassi

Il trattamento delle infezioni virali richiede la somministrazione di farmaci specifici oppure altre procedure: per l’infezione da HIV è necessaria la terapia HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy), che consiste in un gruppo di farmaci antiretrovirali che bloccano gli enzimi necessari al virus per legarsi alle cellule e replicarsi. Per quanto riguarda l’HPV, i condilomi e le verruche possono essere curati con delle creme (Imiquimod o podofillotossina), mediante crioterapia con azoto liquido, elettrofolgorazione o laser ad anidride carbonica, mentre per i polipi, i papillomi e i carcinomi si ricorre alla rimozione chirurgica. L’herpes si cura con farmaci antivirali come l’Acyclovir (farmaco di prima scelta), la Vidarabina, il Foscarnet o il Cidofovir. Per l’epatite B si usano i farmaci Lamivudina o Adefovir; in caso di bilirubina molto elevata, è necessario mettere il paziente sotto flebo.

Il trattamento delle infezioni batteriche si basa sull’impiego di antibiotici, tra cui ceftriaxone e azitromicina per la gonorrea, azitromicina, levofloxacina o doxicliclina per l’uretrite da Chlamydia, eritromicina o doxiciclina per il linfogranuloma, azitromicina, eritromicina o ciprofloxacina per il cancroide, benzatina penicillina G per la sifilide, penicillina acquosa per la neurosifilide, azitromicina, cotrimossazolo, ciprofloxacina, doxiciclina o gentamicina per la donovanosi.

Per quanto concerne le infezioni fungine, le dermatofitosi si curano con antifungini a somministrazione topica (miconazolo e clorexidina) o sistemica (terbinafina, chetoconazolo, fluconazolo e itraconazolo), associati a corticosteroidi per alleviare prurito e infiammazione. Per la candidosi si ricorre al fluconazolo o all’itraconazolo.

Infine, la terapia delle infezioni parassitarie necessita di due farmaci antimicrobici, metronidazolo e tinidazolo, per la tricomoniasi, mentre per la pediculosi si adoperano creme, lozioni o schiume a base di antiparassitari e insetticidi (permetrina e/o piretrina, tetrametrina o malathion).

Le misure preventive per le infezioni sessualmente trasmissibili sono varie, la principale è l’uso del preservativo, che però non garantisce una protezione totale verso alcune malattie, per esempio candidosi, tigna, herpes, donovanosi, cancroide e pediculosi, che si tramettono con un semplice contatto cute-cute o cute-mucose; coloro che ne sono affetti, devono astenersi dai rapporti sessuali fino alla completa guarigione. In aggiunta a ciò, è fondamentale evitare lo scambio di sex toys, biancheria da bagno, intima o da letto con persone che presentano le lesioni tipiche della donovanosi, della tigna, della candidosi, del cancroide o dell’herpes, condilomi e uova di pidocchi sui peli pubici. Anche la riduzione dei partner sessuali, l’educazione sessuale e lo screening delle malattie sessualmente trasmissibili giocano un ruolo importante nella profilassi.

Un’altra misura preventiva è il vaccino, che riguarda l’HPV e l’HBV. Per il primo esiste il Gardasil-9, che contiene alcune proteine del virus purificate, protegge verso nove ceppi virali, prevede la somministrazione di tre dosi, ed è raccomandato in età adolescenziale, prima di avere rapporti sessuali; la vaccinazione dopo l’inizio dell’attività sessuale garantisce comunque la protezione. Per il secondo virus c’è l’HepB, che è prodotto mediante la tecnologia del DNA ricombinante per ottenere l’antigene di superficie (HbsAg), consta di tre dosi, e di solito viene somministrato nel primo anno di vita insieme ai vaccini per altre cinque malattie (poliomielite, pertosse, tetano, difterite e infezione da Haemophilus influenzae).

Infine, per l’HIV è disponibile un farmaco, Truvada, contenente una combinazione di due farmaci anti-HIV (tenofovir disoproxil ed emtricitabina) che impediscono al virus di replicarsi, consentendo la protezione dall’infezione, ed è utilizzato nella profilassi pre-esposizione (PrEP), quindi si prende prima dei rapporti sessuali.

                                                                                                             Lorenzo Tramontana

Fonti

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